Aosta, problema nel software inverte i risultati dei test di gravidanza: chi era incinta non risultava in attesa e viceversa

Un problema nel software ha invertito i risultati dei test di gravidanza nel laboratorio analisi cliniche dell'ospedale regionale Parini di Aosta. Così, a inizio ottobre, le donne in stato interessante non risultavano incinte, e viceversa. La vicenda - riportata sulle pagine locali della Valle d'Aosta del quotidiano La Stampa - risale all'inizio di ottobre. Dopo giorni, ad accorgersi dell'anomalia sono stati gli specialisti del Centro per la procreazione medicalmente assistita dell'ospedale Beauregard di Aosta. Una donna sottoposta a fecondazione artificiale aveva un test che risultava negativo e con valori anomali, quindi l'invito alla paziente a ripetere il test e la segnalazione al laboratorio analisi del Parini. Lì sono iniziate le verifiche e poi sono state avvisate le pazienti interessate.

"Dopo aver individuato la causa" del problema informatico, "gli stessi tecnici della ditta hanno prontamente applicato tutte le azioni correttive necessarie. Si precisa che nessuna conseguenza si è verificata a seguito di questo episodio", ha scritto in una nota riportata dal quotidiano la dottoressa Patrizia Falcone, direttrice della Struttura Complessa di Analisi Cliniche.

"Il 1 ottobre, a seguito del riscontro di incongruenze su alcuni test di Beta Hcg (test di gravidanza), il laboratorio - riferisce nella nota la dottoressa Falcone - ha immediatamente avviato le procedure di verifica e controllo, previste dai protocolli interni di gestione del rischio. Grazie a queste procedure, è stato possibile identificare e correggere rapidamente la problematica, di natura informatica, che aveva generato un'errata trasmissione di un limitato numero di risultati".

"L'analisi effettuata ha evidenziato, infatti, un'anomalia generata da un errore nella programmazione informatica del test sulla strumentazione da parte del software fornito dalla ditta esterna". Infine, riferisce la direttrice della Struttura Complessa di Analisi Cliniche, "a ulteriore garanzia di trasparenza e sicurezza, abbiamo attivato la procedura di Incident Reporting come previsto dai protocolli dell'Ausl, per segnalare eventuali eventi avversi involontari compresi quelli, come in questo caso, che non sono di diretta responsabilità degli operatori del nostro laboratorio. Inoltre, trascorsi 30 giorni dall'accaduto, possiamo confermare che non sono emerse ulteriori problematiche".

 "Chi ci ha fornito il materiale ha probabilmente compiuto dal punto di vista della procedura un errore umano e ci ha fornito 11 codici sbagliati, per fortuna otto non sono neanche stati consegnati. E quindi siamo abbastanza sollevati dal fatto di non avere avuto conseguenze importanti sulle donne". Così, contattato dall'Ansa, il direttore sanitario dell'Usl della Valle d'Aosta, Mauro Occhi.

Nella struttura è in corso il rinnovo del materiale tecnologico: il principale è il macchinario che consente di "processare tutti i campioni di sangue e attribuire una diagnosi per ognuno", associando un codice informatico. Nelle 24 ore migliaia di provette vengono trasportate da un nastro verso un analizzatore. Quel giorno di fine settembre "la società fornitrice, queste grosse aziende multinazionali che forniscono la strumentazione di tecnologia" su "questi 5.000 - 6.000 codici ce ne ha dati 11 sbagliati".

L'azienda Usl, spiega Occhi, "non è responsabile perché sono i fornitori che ci hanno dato un'informazione sbagliata, ma questo non vuol dire. Abbiamo contattato i fornitori, ci hanno dato totale disponibilità, assumendosi la responsabilità del fatto. Quindi diciamo che ci siamo comportati in maniera moderna, efficace, veloce, tempestiva e con la giusta attenzione per le persone".

Dei tre test con risultati invertiti che sono stati consegnati, due erano erroneamente negativi e riguardavano donne "inserite in un percorso di procreazione medicalmente assistita". Spiega Occhi: "Si riferivano a donne in stato di gravidanza, quindi che erano riuscite nel tentativo. Le abbiamo richiamate e abbiamo dato una buona notizia". Invece "il terzo era un campione riferito a una donna refertata come negativa, dove un successivo controllo di qualità ha sempre dato esito negativo con un valore numerico differente". Da quando "ci siamo accorti dell'errore a quando abbiamo parlato alle donne sono trascorse 48-72 ore".