La novità è emersa nel corso dell'audit interno effettuato dall'Asl. Un dettaglio non da poco visto che non dovrebbe avere particolari problemi
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Sono 4 non 6 le dosi di vaccino Pfizer-BioNTech somministrate domenica alla 23enne tirocinante di psicologia clinica a Massa (Massa Carrara). La novità è emersa nel corso dell'audit interno effettuato dall'Asl Toscana nord ovest. La sperimentazione effettuata da Pfizer era arrivata a testare proprio un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari.
Nel corso dell'audit è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 ml). La fiala contiene all'origine 0,45 ml di siero, quindi è di 0,30 ml il dosaggio iniettato per errore, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech.
E' stata inoltre confermata la dinamica già ipotizzata nelle prime ore: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale.
Come riferito dalla stessa Asl in una nota, si è trattato di uno "scivolone cognitivo nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi".
"L'Azienda - si legge ancora - sta lavorando per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori".
La giovane tirocinante lunedì ha fatto ritorno alla propria abitazione, dimessa (vista l’assenza di effetti collaterali) dopo 24 ore di osservazione in ospedale. Sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi.