Il medico consiglia... come curare i calcoli biliari

I calcoli biliari interessano una percentuale variabile dal 5% al 25% della popolazione dei paesi occidentali, soprattutto donne, e l’incidenza è proporzionale all’età. Parliamo dei calcoli biliari, piccoli sassolini per lo più di colesterolo che possono formarsi nella colecisti, cioè nella cistifellea, arrecando forti dolori. Ne parliamo con il prof. Paolo Giorgio Arcidiacono, professore di Gastroenterologia dell’Università Vita Salute San Raffaele e direttore dell’Unità Operativa Complessa di Endoscopia Bilio-pancreatica ed Ecoendoscopia dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.

Cosa sono? 

"I calcoli sono depositi di materiale solido grandi dai 5 millimetri ai 6 centimetri che possono rimanere asintomatici fino al momento in cui causano la colica biliare, vero campanello d’allarme della calcolosi alla cistifellea. Il 75% - 80%  dei calcoli è a base di colesterolo: questi possono formarsi per un difetto congenito del fegato che produce una bile troppo ricca di colesterolo e povera di sali biliari, oppure a causa di una colecisti che tende a concentrarla troppo.Il restante 20% sono calcoli a base mista o pigmentata e, di questi, alcuni sono neri e tipici dei pazienti affetti da anemie emolitiche, mentre altri sono bruni e tipici delle malattie infettive dell’albero biliare".

A chi vengono? 

"Le donne, con più di 40 anni e più di una gravidanza alle spalle sono la categoria più soggetta perché  gli estrogeni, ormoni iper-prodotti in gravidanza, stimolano la secrezione di colesterolo che comporta un aumentato rischio di formazione di calcoli".

Quali sono le cause o i fattori di rischio?

"Accanto alla predisposizione di origine genetica, ne esistono altre causate da uno stile di vita poco equilibrato: Dieta squilibrata che significa sia alimentazione eccessivamente ricca di lipidi, quindi ricca di colesterolo, sia alimentazione troppo povera (dieta ipolipidica). Diete restrittive e digiuni, senza controllo medico, possono favorire la formazione dei calcoli biliari perché rallentano la motilità della colecisti prolungando la permanenza della bile al suo interno. Obesità: l'obeso tende sviluppare i calcoli da tre a quattro volte in più dei normopeso perché secerne più colesterolo e meno sali biliari e ha un minore svuotamento della cistifellea".

Ci sono patologie che  possono aumentare il rischio di calcolosi biliare?

 "Ulteriori fattori di rischio per la litiasi biliare, sono due malattie sempre d’interesse gastroenterologico come la Rettocolite Ulcerosa e il Morbo di Crohn, malattie infiammatorie croniche intestinali, nelle quali si altera il circolo entero-epatico degli acidi biliari. Inoltre, pazienti diabetici e/o affetti da dislipidemie, come l’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia, hanno un rischio aumentato di calcolosi biliare".  

Ci sono dei fattori protettivi che possono prevenire la formazione dei calcoli?

 "L'aumento dell'attività fisica aerobica e la riduzione graduale del peso corporeo sono elementi importanti per la prevenzione di questa patologia. Tra gli altri fattori protettivi nei confronti della calcolosi biliare la scelta dei grassi monoinsaturi e polinsaturi (derivanti dal consumo di olio di pesce, oli vegetali, come quello di oliva, e di frutta secca, come le mandorle o le noci) rispetto ai grassi saturi (di origine animale, come il burro, lo strutto e in generale i grassi di carne e latticini)".

Quali sono i sintomi della calcolosi biliare? 

"Circa l’80% delle persone con calcoli biliari non presenta sintomi per molti anni o addirittura mai, in particolar modo se i calcoli biliari restano nella colecisti. Il problema si manifesta quando i calcoli biliari migrano dalla colecisti nel dotto cistico, nel coledoco o nella Papilla di Vater, ostruendo il normale flusso della bile, la colecisti si distende ed inizia a contrarsi, causando un forte dolore chiamato colica biliare. Nel caso in cui il dolore biliare duri più di 6 ore bisogna verificare che non ci sia una complicanza della litiasi biliare, cioè colecistite. Il dolore è generalmente accompagnato da sintomi detti neurovegetativi come nausea e vomito. Una volta che comincia a risolversi, il dolore scompare nell’arco di 30-90 minuti, lasciando un dolore sordo. Il consumo di un pasto pesante può scatenare la colica biliare a prescindere che il cibo sia grasso o meno".

Oltre alla colica biliare, ci possono essere delle complicanze più severe? 

"La colica biliare non è l'unica complicanza dei calcoli della colecisti e nemmeno la più grave.  Se l’ostruzione della colecisti causata dal calcolo persiste, questa si infiamma (una condizione nota come colecistite acuta), favorendo una infezione batterica. La complicanza più grave della colica biliare è la pancreatite acuta che si verifica quando il calcolo si blocca a livello della Papilla di Vater (un anello muscolare attraverso il quale il coledoco ed il dotto pancreatico principale sboccano a livello della II porzione duodenale) impedendo il deflusso sia della bile che dei succhi pancreatici. La conseguente risalita della bile nel condotto pancreatico, associata all'improvviso aumento della pressione nei dotti più interni può scatenare la pancreatite acuta".

Come si fa diagnosi di calcoli biliari? 

"L’esame d’elezione è l’ecografia dell’addome ma possono essere necessari anche ulteriori esami come la Colangiografia-RMN, una tecnica che sfrutta le potenzialità della risonanza magnetica nucleare (RMN), e che consente la ricostruzione computerizzata delle vie biliari, permettendo la visualizzazione di calcosi ed eventuali stenosi associate. L’ecoendoscopia o ecografia endoscopica (EUS), è l’esame diagnostico più sensibile ed accurato per la diagnosi dalla patologia litiasica della via biliare principale. Si tratta di un esame endoscopico che permette di effettuare una valutazione ecografica accurata della colecisti, delle vie biliari e del pancreas, con la possibilità in particolare di individuare piccoli calcoli anche di pochi millimetri di diametro e sabbia biliare che alla risonanza potrebbero non essere visti".

Gli esami del sangue aiutano la diagnosi? 

"I valori del sangue sono solitamente nella norma tranne in caso di ostruzione dei dotti biliari da parte di calcoli. In questo caso si riscontra un incremento degli indici della colestasi (gamma-glutamil transferasi e fosfatasi alcalina), della bilirubina, in particolare nella sua componente diretta, e degli enzimi epatici (transaminasi AST/ALT), che suggeriscono un ristagno di bile nel fegato".

Qual è il trattamento della calcolosi biliare? 

"L’intervento chirurgico di colecistectomia laparoscopica mininvasiva è attualmente il trattamento d’elezione della calcolosi della colecisti sintomatica, ovvero pazienti che hanno già avuto un episodio di colica biliare perché il rischio che si ripresenti nei due anni successivi è alto (circa 60%). Negli ultimi anni, il ricorso a tale intervento viene fatto però sempre più a carattere preventivo, specialmente se i calcoli sono di piccole dimensioni e multipli, proprio per scongiurare la migrazione di questi all’interno della via biliare e le conseguenze prima discusse; di conseguenza, un approccio chirurgico profilattico alla malattia è sicuramente preferibile a un intervento chirurgico di urgenza".

Qual è il trattamento endoscopico più adatto? 

"Il trattamento di scelta per la calcolosi delle vie biliari è la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, nota anche come ERCP. Questa è una procedura endoscopica, durante la quale, utilizzando degli strumenti specifici, dal duodeno si accede alle vie biliari attraverso la papilla di Vater, in modo da poter procedere alla rimozione di calcoli o detriti biliari. Dato che la ERCP, in una piccola percentuale di casi, può essere complicata da eventi avversi quali la pancreatite acuta post ERCP, è assolutamente fondamentale che venga eseguita solamente nei casi in cui ci sia una diagnosi di certezza di calcolosi della via biliare. Per questo motivo, nel Nostro Centro, tale esame viene preceduto, nella stessa seduta, da una EUS diagnostica che confermi la diagnosi di coledocolitiasi. Per questo motivo nel Nostro Centro tutte questi esami diagnostici e terapeutici vengono eseguiti in sedazione profonda con supporto anestesiologico per garantire il massimo confort al paziente. Nel trattamento delle calcolosi biliari complesse è possibile effettuare una colangioscopia, utilizzando un “baby” endoscopio, ovvero un endoscopio dedicato per effettuare procedure diagnostico-operative all’interno della via biliare.  E’ fondamentale selezionare accuratamente i pazienti da sottoporre ad ERCP ed eseguire la procedura in centri di Endoscopia altamente specializzati".

Esistono dei farmaci che possono contribuire o favorire la risoluzione della calcolosi biliare?

 "Fino a qualche anno fa venivano utilizzati gli acidi biliari in compresse, come l’acido ursodesossicolico, allo scopo di sciogliere i calcoli e prevenirne la formazione. Le ultime linee guida della Società Europea di Endoscopia Digestiva, pubblicate nel 2019, invece ne sconsigliano l’utilizzo".