Il medico consiglia...le malattie del fegato, come riconoscerle e prevenirle

La prima evidenza di malattia epatica è frequentemente casuale. Comuni esami di sangue o ecografia addominale rivelano alterazioni in completo benessere. Può essere il primo campanello di allarme, frequentemente trascurato in quanto “sto bene” e “non ho mai avuto problemi al fegato”. Non raramente inizia così il riscontro di una malattia epatica cronica. Accanto alla minoranza dei casi che si manifestano con segni clinici eclatanti, la larga maggioranza delle malattie epatiche non dà segni di sé, almeno nelle fasi iniziali.

In Italia il virus della epatite C, epatite B e Delta, il consumo di bevande alcoliche e la sindrome metabolica (insulino resistenza con elevati valori di glicemia a digiuno, obesità, ipertensione arteriosa, dislipidemia con elevati valori di trigliceridi e/o bassi livelli di colesterolo HDL), sono le principali cause di malattia epatica cronica, accanto alle più rare forme di malattie dovute ad autoimmunità, malattie genetiche che includono un alterato metabolismo del ferro e del rame e altre cause rare. Esistono inoltre forme di danno acuto, anche severe, ma generalmente autolimitantesi e non evolutive, quali la epatite A, l’epatite E (descritte anche forme croniche) e forme da virus epatitici minori (Herpes, Epstein-Barr, Citomegalovirus), accanto al danno da farmaci.

Ho le transaminasi mosse, mi hanno trovato il fegato grasso...mi devo preoccupare ?
"Sono le comuni domande dopo il riscontro di qualcosa che non va agli esami eseguiti per motivi che frequentemente nulla hanno a che vedere con il fegato. Preoccuparsi no, ma neppure trascurare piccoli segnali che interpretati in ambito specialistico possono permettere di formulare una diagnosi di patologie che nascondono un potenziale evolutivo nell’arco di decenni, senza dare nell’immediato alcun segno di sé.  Una corretta definizione diagnostica permette infatti di somministrare una terapia e, quando necessario, formulare un programma clinico di sorveglianza, che è alla base della diagnosi precoce di complicanze talora severe, gestibili e guaribili se riconosciute in tempo".

Ho una malattia cronica di fegato?
"Alterazioni transitorie dei valori di enzimi epatici e della bilirubina non necessariamente riflettono la presenza di una malattia cronica. Sovente si tratta di alterazioni transitorie che riconoscono semplici spiegazioni e che non necessariamente implicano un danno epatico, talora riflettono condizioni benigne che non necessitano di controlli ripetuti. Non è però purtroppo possibile fornire indicazioni generiche, che possano essere applicate in ogni circostanza. Ogni caso va valutato singolarmente con attenzione".

Cosa devo fare?
"Nella maggioranza dei casi si devono completare gli esami di sangue, eseguire una ecografia addominale ed un fibroscan con CAP (controlled attenuation parameter). Gli esami di sangue sono utili nell’identificare possibili cause di malattia. La ecografia identifica la morfologia del fegato, la presenza di eventuali lesioni focali, la vascolarizzazione arteriosa e venosa e la esistenza di alterazioni che fanno ipotizzare una eventuale progressione di malattia. Il fibroscan con CAP è invece il più valido dispositivo ad ultrasuoni non invasivo in grado di misurare la fibrosi e la steatosi, senza necessità di eseguire una biopsia epatica, che rimane comunque l’accertamento diagnostico più accurato per una definizione del danno e delle sue cause, ma che oggigiorno è riservato ad una ristretta minoranza di casi".  

Perché devo eseguire questi esami?
"In generale, se si ipotizzano forme croniche, come primo approccio è necessario identificare se esiste una infezione da virus della epatite C o della epatite B e definire se è ipotizzabile un danno dovuto al consumo di bevande alcoliche. Ma anche altre possibili cause di malattia devono essere indagate, quali la autoimmunità, le alterazioni della funzione tiroidea e del metabolismo del ferro, così come la celiachia. Rimane poi il grande capitolo della steatosi epatica associata a disfunzione metabolica MAFLD (fegato grasso associato a malattia metabolica, prima denominata NAFLD/NASH, malattia da fegato grasso non alcolica e steatoepatite non alcolica); grande capitolo perché attualmente circa un quarto della popolazione ne è affetto e negli ultimi decenni la incidenza di questa patologia è in incremento. Non esiste inoltre un marker unico e specifico che la identifichi. Il minimo comune denominatore è il riscontro ecografico di steatosi".

Cosa è la steatosi epatica?
"E’ il fegato grasso, dovuto a microscopiche goccioline di lipidi che vengono inglobate nelle cellule epatiche e conferiscono una brillantezza facilmente rilevabile alla ecografia. Si può porre diagnosi di steatosi epatica quando l’accumulo di grasso interessa più del 5% delle cellule epatiche. Numerosi fattori possono contribuire allo sviluppo di tale malattia, tra cui diabete e obesità, la dislipidemia ma anche alcuni farmaci, fattori ormonali come una disfunzione tiroidea o alcuni componenti della dieta come grassi e alcol. In alcuni pazienti si tratta di una combinazione di diversi fattori. La maggiore incidenza è stata osservata in persone di mezza età, tuttavia non è raro il riscontro anche nei giovani. La causa è generalmente uno stile di vita sedentario con mancanza di esercizio fisico, una dieta poco sana e obesità. Quest’ultima rappresenta il maggiore fattore di rischio, ma la malattia può colpire anche individui dal peso normale. E’ di comune riscontro nei diabetici, in cui è rilevata in quasi tre quarti dei casi e talora si osserva associata anche ad altri fattori, come una malattia epatica virale, disturbi ormonali o l’assunzione di farmaci. Una precisa determinazione delle cause è quindi il primo passo ed una componente importante al fine della diagnosi".

Ho una malattia di fegato cronica. Cosa succederà al mio fegato? Quale è la evoluzione della malattia?
”Molte cause di malattia cronica sono risolvibili o controllabili. Una corretta alimentazione e una adeguata attività fisica possono aiutare. Eventuali eccessi nella assunzione di bevande alcoliche devono essere eliminati, alterazioni metaboliche devono essere corrette. In caso di infezioni virali esistono ora terapie molto efficaci. Il virus della epatite C si può essere eliminato in oltre il 95% dei pazienti con 2-3 mesi di cura a bassissimo rischio di effetti collaterali, così come il virus della epatite B, pur senza poter essere eliminato dall’organismo nella maggior parte delle infezioni croniche, può essere inibito nella sua replicazione nella quasi totalità dei pazienti".

"La mancanza o una inefficacia del trattamento comporta il protrarsi di fenomeni infiammatori che possono evolvere in una progressione della fibrosi, in grado di alterare la architettura epatica sino alla cirrosi con conseguente riduzione della funzionalità dell’organo. In presenza di cirrosi aumenta il rischio di cancro delle cellule epatiche (carcinoma epatocellulare), che tuttavia può insorgere anche prima della cirrosi. La cirrosi, oltre al cancro al fegato, riconosce molte altre complicazioni potenzialmente letali, quali la insufficienza epatica, lo scompenso ascitico e la comparsa di varici gastro-esofagee, con conseguente rischio di emorragia gastro enterica".

"Una volta accertata la presenza di cirrosi o di fibrosi avanzata, è necessario farsi seguire da uno specialista, al fine di prevenire o fare una diagnosi precoce delle complicanze, in una fase in cui siano trattabili e gestibili al meglio".

Dovrò controllarmi in futuro?
"In generale, la presenza di una malattia cronica di fegato necessita di controlli periodici. In particolare, se si viene identificati come appartenenti ad una categoria a rischio di complicanze la sorveglianza con esecuzione di esami di sangue ed ecografia dell’addome superiore ogni sei mesi è la regola base, a cui far seguire una visita medica specialistica. La sorveglianza ha permesso di modificare e migliorare in modo significativo la prognosi dei pazienti affetti da malattie croniche di fegato, perché permette di identificare eventuali complicanze in fase precoce, quando si possono applicare trattamenti curativi o comunque rallentarne la progressione".   

Mi hanno trovato un modulo nel fegato, cosa devo fare?
" In questi casi una visita epatologica è d’aiuto. In molti casi si tratta di patologie benigne (angiomi, iperplasie nodulari, adenomi), la cui diagnosi deve essere confermata, frequentemente con esecuzione di TAC, RMN o ecografia con mezzo di contrasto, ed in cui deve essere definito quale approccio scegliere: nessun ulteriore controllo, sorveglianza clinica o biopsia del nodulo. In altri casi purtroppo si può trattare di patologie maligne. Oggigiorno si riesce a fare diagnosi con tecniche radiologiche (TAC/RMN/ecografia con mezzo di contrasto) nella maggioranza dei casi, ma il ricorso alla biopsia ecoguidata del nodulo è ancora molto utile. La gestione in ambito specialistico è obbligatoria.

In conclusione, si può dire che il riscontro di una malattia di fegato abbraccia un ampio spettro, che comprende patologie non evolutive, in molti casi autolimitantesi o trattabili con semplici attenzioni, e forme croniche potenzialmente evolutive. La mancanza di sintomi è la regola nella maggioranza dei casi e questo è causa di sottostima del danno sino alle fasi più avanzate, in cui è ovviamente più complicato poter arrestarlo e prevenire eventuali complicanze, talora severe. Un corretto inquadramento della malattia in fase iniziale è obbligatorio e una corretta gestione delle forme croniche in ambito specialistico è la base per poter migliorare il decorso e la prognosi".