Disturbi delle urine nella donna, il medico consiglia ... come prevenirli e affrontarli a partire dalla cistite

I disturbi relativi alle urine sono molto diffusi. Tra essi troviamo la cistite: cos'è, come comportarsi per evitare le recidive, a quali esami sottoporsi in caso di questo disturbo e quali altre patologie possono essere confuse con essa. Ne parliamo con il professor Patrizio Rigatti, specialista in Urologia e Chirurgia Generale e Direttore Scientifico di Urologia I.R.C.C.S. Auxologico di Milano. 

Quasi tutte le donne nell’arco della loro vita soffrono di disturbi urinari più o meno dolorosi e ripetuti nel tempo che possono talvolta diventare cronici che ne condizionano la vita in modo importante. È fondamentale chiarire diversi concetti come i comportamenti corretti da seguire per poi arrivare alla causa e alla cura definitiva dei disturbi. La causa più frequente è la cosiddetta “cistite”. Dobbiamo considerare che noi eliminiamo con le urine agenti tossici, germi e prodotti ultimi del metabolismo e pertanto è quindi possibile che insorgano episodi infiammatori. L’anatomia dell’uretra femminile (solo 5 cm), la mancanza di azione germicida del liquido prostatico e la collocazione in ambiente umido endovaginale, aumentano ovviamente i fattori di rischio.

È importante sapere che, l’infezione è un sintomo e non la causa di malattia, è quindi necessario ricercare quest’ultima per evitare episodi ricorrenti. Un’anamnesi accurata ed un esame delle urine che evidenzino presenza di leucociti, nitriti, esterasi leucocitaria, sono indicative di alterazioni in atto, mentre per essere definita un’infezione, la carica batterica di un’urinocoltura deve essere uguale o superiore a 100.000 germi per mm3 di urina. Il germe che più frequentemente si riscontra è l’escherichia coli (circa l’80-90% dei casi) ma possiamo trovare tutto l’universo microbico (klebsiella, pseudomonas, enterococchi, candida ecc.). È fondamentale chiarire inoltre che se le urine evidenziano delle infezioni ma queste sono asintomatiche (cosiddette colonizzazioni) queste ultime non vanno trattate, basta solo prescrivere integratori (e non farmaci).

Evitare di trattenere l’urina quando vi è stimolo ad urinare e soprattutto dopo un rapporto sessuale. Lavare le zona pelvica facendo attenzione a non inquinare l’area vaginale con quella anale, quindi non utilizzando la stessa acqua e panni. Utilizzare saponi neutri e biancheria intima di cotone evitando preferibilmente il nylon e gli indumenti attillati.Bere abbondantemente per diminuire la carica batterica (ovviamente se non vi sono presenti altre patologie che ostacolano lo svuotamento della vescica). Limitare il consumo di caffè (e di liquidi che contengono la caffeina) e di superalcolici. Fare attenzione ai bagni pubblici in cattive condizioni igieniche che, uniti al ritardo della minzione, possono far prolificare germi uro-patogeni resistenti a più farmaci. Limitare possibilmente il cambio frequente di partner e l’uso di spermicidi. Una corretta l’alimentazione gioca un ruolo fondamentale, on-line è facile trovare molti consigli in merito. Addirittura alcuni specialisti suggeriscono anche di proteggere la mucosa vaginale con lo yogurt magro (lattobacilli) sia per via orale che per via vaginale. È utile inoltre usare creme rivitalizzanti a base di vitamina A-E, acido ialuronico, olio di cocco, mandorla ed aloe pura.

In gravidanza la maggior produzione di progesterone favorisce il rilassamento vescicale e quindi l’infezione, mentre in menopausa è la riduzione di estrogeni che favorisce le cistiti. È importante nello stato post-menopausale mantenere localmente buoni livelli di estrogeni che rappresentano un fattore positivo per il microbiota (intestinale, vaginale e urinario) che sono riconosciuti essere fattori di protezione grazie alla loro composizione (ad es. Bifidobacterium e soprattutto lactobacillus). È interessante sapere inoltre che un’attività sessuale sana e regolare post-menopausale mantiene allenata la muscolatura pelvica diminuendo molte cause che provocano le cistiti.

Quando si inizia a percepire qualche fastidio (che non obbligatoriamente evolve in cistite) si possono utilizzare integratori come il discusso mirtillo rosso americano ricco di polifenoli, il D-mannosio che interferisce con le fibre (proteine del batterio) con cui si attacca alle cellule, l’acido ialuronico, ecc. Quando invece si hanno dolori e fastidi più importanti quali bruciori, spasmi, minzione dolorosa e talvolta anche perdite di sangue, è fondamentale procedere prima possibile con un esame delle urine e un’urinocoltura con getto intermedio (facendo attenzione a non inquinare per contatto con la cute i margini della provetta durante la raccolta “sterile”), esami indispensabili per identificare sia il germe in causa che la sua sensibilità ai farmaci.

Un comportamento errato nella società moderna ma purtroppo sempre più diffuso è di assumere farmaci più o meno importanti prima di procedere all’esame colturale, atteggiamento a rischio che può innescare resistenze ad antibiotici e danneggiare il microbiota e soprattutto rendere inutili gli risultati dell’esame colturale. Quindi è indispensabile posticipare l’assunzione del farmaco solo dopo l’urinocoltura. In attesa del risultato dell’esame e secondo l’intensità del dolore è opportuno prendere in considerazione una “terapia di copertura” (per diminuire l’entità dei disturbi ma possibilmente non con antibiotici) solo con il risultato della urinocoltura il medico sarà in grado di prescrivere la terapia idonea. I farmaci che in genere vengono più frequentemente somministrati, sempre in attesa di risolvere la causa, sono chinolonici, fosfomicina o furanici, mentre più raramente dobbiamo ricorrere a cure più importanti come i carbopenemici, etc.

La ricerca della causa richiede: un’accurata anamnesi e visita che ci faranno escludere cause chiare come esiti di radioterapia, di cateterismo più o meno prolungato, interventi chirurgici pelvici o di malformazioni congenite (es.: ipospadia, malattia del collo vescicale ecc.) se tutte i precedenti esami hanno dato esito negativo è necessario anche ricercare cellule tumorali nelle urine, in quanto una lesione neoplastica del trigono potrebbe esserne la causa.La ricerca della causa può richiedere una serie di accertamenti quali: una ecografia pelvica e/o transvaginale, una cistouretrografia retrograda e minzionale, un esame urodinamico, una cistoscopia, un accurato studio del metabolismo (es. diabete, deficit immunitario, IRC etc.). Si possono così individuare eventuali stenosi uretrali, diverticoli uretrali, reflussi vescico uretrali, prolasso vescicale, residui post-minzionali etc. che ovviamente richiedono delle correzioni. Prima di eseguire radiografie è ovviamente necessario escludere una gravidanza.

La stenosi del tratto distale dell’uretra che viene individuata tramite una cistografia retrograda e minzionale, è una patologia frequente anche se poco conosciuta. L’intervento chirurgico da eseguire è una piccola incisione per via parauretrale delle fibre di Tanagho. Tale manovra è in genere risolutiva. In caso di recidive di stenosi uretrale oggi si utilizzano cure con iniezioni locali di cellule staminali (Nanofat). Il reflusso uretero vescicale è in genere corretto per via endoscopica con iniezioni di diverse sostanze sotto le papille degli ureteri. Il “prolasso della vescica“ che spesso si associa a quello di altri organi (utero, retto, ileo) si deve correggere con sospensioni o con applicazioni di retine (come per le ernie). Una vescica neurologica può richiedere l’applicazione di neuro stimolatori.

È talvolta indispensabile l’uso di più farmaci in contemporanea e il prolungamento del trattamento stesso per risolvere situazioni acute causate da germi resistenti a schemi terapeutici tradizionali. L’utilizzo di antibiotici prima e dopo un rapporto sessuale, come terapia a scopo profilattico, è stato trattamento molto consigliato in passato ma è oggi molto discusso per l’eventuale danno all’urobioma intestinale e urinario. Alcune situazioni anatomiche come per esempio la metaplasia squamosa del trigono vescicale non sono in genere da trattare (mentre in passato era ritenuta una predisposizione alle infezioni). Un’analisi della composizione del microbiota ci può indicare qual è la colonizzazione di ceppi batterici patogeni. Negli anni è stato sempre più utilizzata la somministrazione di vaccini che parrebbe ridurre dopo sei mesi fino all’ 80% nuovi episodi di cistite. Tale cura si può ovviamente ripetere.

La vescica iperattiva (circa 12% delle pazienti ne soffre ed aumenta con l’età, la percentuale sale al 30% dai 65 anni) è una malattia cronica caratterizzata da urgenza minzionale con o senza   incontinenza da urgenza. Le cause possono essere legate a stati ansiosi o depressivi, a disturbi del metabolismo, a nevralgie periferiche croniche, da o senza patologie vertebrali, traumi o ad esiti di interventi chirurgici pelvici infine a cause neurogene (parkinson, sclerosi multipla, ictus) o a disturbi del sistema nervoso centrale o periferico. Spesso è idiopatica.

La diagnosi viene effettuata in genere con accurata anamnesi e solo talvolta con esami più invasivi (es. urodinamico, uretrografia etc.). Si può associare a disturbi intestinali. La terapia più nota prevede anticolinergici, mentre sono stati proposti numerosi trattamenti con vitamine (C-D) ed uso di vari farmaci, fino alle iniezioni endovescicali di botulino o alle neuromodulazioni. Nel momento in cui si è stati sottoposti a radioterapia pelvica, anche se a distanza di anni, è importante comunicarlo allo specialista in quanto potremmo essere di fronte a una cistite da radioterapia. La terapia può essere sia locale con instillazioni vescicali di acido ialuronico o prodotti similari, o anche generale utilizzando una camera iperbarica e, solo talvolta attraverso un intervento endoscopico a scopo emostatico o chirurgico mentre, in casi più gravi, si deve ricorrere ad un intervento di cistectomia.

La cistite interstiziale (di cui ne soffre circa il 7% delle donne) è una condizione che impatta la vita con ansia e depressione. Le cause scatenanti possono essere stress, infiammazione cronica primitiva o secondaria a ripetute infezioni, interventi chirurgici pelvici, etc. Si può associare a fibromialgia, vestibolite vulvare e colon irritabile. La cistoscopia può evidenziare caratteristiche di emorragia puntiforme e ulcere. Una biopsia vescicale può evidenziare la presenza di particolari cellule (mastociti) La terapia prevede neurostimolazioni elettriche transcutanee (TENS), uso di farmaci endovescicali e molto raramente la chirurgia. È in procinto di partire la sperimentazione anche con cellule staminali che sembrerebbe essere ideale per tale patologia essendo una patologia infiammatoria. In alcune nazioni è scattata un’emergenza di antibiotico-resistenza a causa  dell’aumento casi di Candida Auris. Il primo caso in Italia risale al 2019.  Si tratta di una infezione resistente a più farmaci antimicotici. È di identificazione difficile, si può esserne affetti per molto tempo senza saperlo. È inoltre molto infettiva e crea biofilm per cui è poco suscettibile ai disinfettanti.

Fortunatamente in genere è scarsamente letale (solo in forme gravi in pazienti immuno- depressi). La cosiddetta cistite enfisematosa è rara e di difficile diagnosi che viene effettuata tramite una cistoscopia. Non ha storia precisa e non ci sono test di laboratorio specifici. Nonostante la severità dei sintomi ha un andamento personale, ma è necessario metterla in diagnosi differenziale. Un trattamento efficace è il lavaggio vescicale con Amikacina. Come per tante altre patologie oggi la scienza ha fatto passi da gigante anche per le cistiti e i disturbi urinari femminili in genere che fortunatamente non sono quasi mai forme gravi. È quindi importante mantenere stili di vita corretti e rivolgersi rapidamente allo specialista per l’iter corretto da seguire per la totale soluzione del problema.